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... 細菌性肝膿腫（pyogenic liver abscess， PLA）是臨床常見的肝臟感染性疾病，占所有肝膿腫的80%。與歐美地區相比，PLA在亞洲地區的發病率較高。該病以男性多見，發病高峰年齡在55~65歲，病灶好發於右側，且多為單發。本文對細菌性肝膿腫細菌學特點及診治，作一簡要概述。 肝膿腫的細菌學特點 PLA的致病菌包括大腸埃希菌、肺炎克雷伯桿菌（Kp）、腸球菌、鏈球菌、厭氧菌、金黃色葡萄球菌等，主要為前2種。PLA的致病菌有地域差異，在歐美國家，大腸埃希菌感染最多見，該地區的PLA大多與惡性腫瘤、膽道疾病有關；東亞地區，如中國、香港、日本、韓國、臺灣等研究，均報導肺炎克雷伯菌是導致PLA的主要致病菌。 ...... 2016年數據 LUO M， YANG XX， TAN B， et al. Distribution of common pathogens in patients with pyogenic liver abscess in China: A meta-analysis[J]. Eur J Clin Microbiol Infect Dis， 2016， 35（10）: 1557-1565. 克雷伯氏菌多分布在經濟發達地區，該地區糖尿病的發病率較高，已有證據表明，糖尿病和肺炎克雷伯菌感染有關，因為較高的血糖水平導致中性粒細胞的趨化功能減弱，為這些菌屬通過血行播散至諸如肺等臟器，提供了便利的環境條件。 肝膿腫的臨床表現 該病起病較急，男性好發，男女發病率之比為2：1，以右肝單發多見。臨床癥狀常不典型，常見的有發熱、寒戰、右上腹痛、乏力、噁心、嘔吐、食欲不振、皮膚及黏膜黃染等。PLA早期易出現侵襲綜合徵，眼睛、肺和中樞神經系統是最常見的轉移部位。 肝膿腫的實驗室檢查 PLA常見的實驗室異常指標為WBC、中性粒細胞、CRP、ALT和ALP等，其中74.5%~91.0%患者的白細胞計數升高，約95%患者的中性粒細胞升高，提示中性粒細胞在PLA中表達炎性反應的敏感性更高。 研究顯示，PLA患者的CRP幾乎100%升高，因此認為CRP在PLA中是反應炎癥程度和評估抗感染治療效果的一項簡單有效和敏感的指標。超過50%的PLA患者可發現肝功能異常，其中包括ALT、ALP和TBil升高，Alb降低。雖然實驗室檢查對PLA診斷具有一定價值，但均缺乏特異性，還需要結合影像學檢查。 肝膿腫的影像學檢查 超聲常作為肝膿腫的首選檢查方法，具有簡便、經濟、無創等特點，可發現1~2cm的小病灶。典型肝膿腫在初期超聲波檢查中，表現為不均勻回聲。隨著病程進展，膿腫區出現壞死和液化時可呈蜂窩狀結構，表現為不規則弱回聲，甚至無回聲現象；非典型肝膿腫可表現為中等回聲，邊界不清晰；特殊性肝膿腫可呈強回聲。 CT特異性較超聲高，可發現更小的病灶，在肝膿腫的不同時期呈現不同的影像學表現。在膿腫形成期，為典型肝膿腫的表現，CT平掃表現為類圓形或橢圓形低密度灶，增強掃描動脈期呈典型的「環靶征」；磁共振成像可呈現「環征」或「雙環征」。在化膿性炎癥期、膿腫形成初期影像學表現不典型，應定期隨訪，CT中的「簇形征」、「花瓣征」或「蜂窩征」可作為診斷肝膿腫的有力證據。 肝膿腫的細菌學特點 對於PLA，一般共識是患者應當全身早期、足量使用抗生素。在細菌培養結果回報前，通常根據臨床經驗選擇抗生素，並完善相關細菌培養和藥敏試驗，根據其結果相應調整抗生素。另外，亦推薦聯合使用經皮穿刺引流。 抗生素應用 根據《熱病：桑福德抗微生物治療指南2016》的推薦治療方案，治療PLA的抗生素首選為甲硝唑聯合頭孢曲松/頭孢西丁/哌拉西林-他唑巴坦/環丙沙星或左氧氟沙星，備選方案為甲硝唑聯合亞胺培南/美羅培南/多尼培南，臨床中多選擇三代頭孢菌素聯合甲硝唑。 靜脈用藥和之後的口服維持用藥時間尚不確定，臺灣的研究中為靜脈使用抗生素治療3周，再口服維持1~2個月。美國和中國大陸的研究建議靜脈使用2~3周，口服1~2周。療程由患者對治療的反應所決定，根據複查的超聲結果、體溫及白細胞計數調整。 如果合併眼內炎或者其他臟器播散感染，必須全身靜脈及玻璃體內抗感染，可以考慮使用頭孢曲松。 糖尿病患者更容易遭受產超廣譜β內醯胺酶（ESBL）肺炎克雷伯菌的感染，具體原因不明，使用碳青黴烯可以降低這部分患者的病死率。 對於高齡、糖尿病基礎、收住ICU、體內置管的ESBL感染高危患者，一旦疑診PLA，應當首選碳青黴烯類藥物抗感染治療。 膿腫引流 經皮穿刺引流已經成為PLA的主要治療措施。 單發的小膿腫（<3cm）可以考慮單純抗生素治療，大膿腫（5~10cm）考慮抗生素聯合經皮穿刺抽膿，但膿腫未完全液化，或者多房的膿腔則不宜應用經皮穿刺引流治療。對於巨大膿腫（>10cm）可以持續置管引流。 部分患者可能因為首次穿刺引流失敗或者不徹底，需要進行再次或多次穿刺，有研究發現低蛋白血癥是首次穿刺引流失敗的危險因素。 外科手術治療 其缺點為手術創面大、術後恢復時間長、併發癥發生率高、住院時間延長、費用較上述2種方式高等。 主要適用於：（1）抗感染及經皮肝穿置管引流效果不佳的肝膿腫；（2）多發或多房未連通的肝膿腫；（3）估計有穿破可能的肝膿腫；（4）膿腔位於肝臟表面且破潰的肝膿腫；（5）膽源性肝膿腫；（6）位於肝左外葉等特殊位置的肝膿腫；（7）穿刺時易污染腹腔的肝膿腫；（8）慢性肝膿腫；（9）不能排除惡性病變的肝膿腫等。 手術方式主要有腹腔鏡及經腹肝膿腫切開引流或部分肝切除術，手術治療中必須注意：（1）血源性肝膿腫需積極治療原發感染病灶；（2）膽源性肝膿腫需同時引流膽管；（3）膿腫已向胸膜腔穿破者需同時引流胸膜腔。過去常用的方法為經腹腔切開引流術，隨著腹腔鏡技術的成熟及廣泛應用，肝膿腫外科治療的主要方式已轉變為腹腔鏡置管及切開引流術。 其他治療 包括保肝、營養支持，糾正水、電解質、酸鹼紊亂，中醫治療等。中醫治療多與抗感染和手術治療配合使用，主要以清熱解毒為主。 參考文獻： [1]章順軼，陳岳祥. 細菌性肝膿腫診治進展［J］. 臨床肝膽病雜誌, 2018, 34(7): 1577-1580. https://mp.weixin.qq.com/s/G4SpIOEL26H2bv79KFbMmg [2]彭啟容，辛小娟 糖尿病合併細菌性肝膿腫臨床特點的研究進展.現代醫藥衛生 2019 年 4 月第 35 卷第 7 期 J Mod Med Health ，April 2019 ，Vol .35 ，No .7

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文章來源取自於：

每日頭條 https://kknews.cc/health/9vb5rjb.html

博客來 https://www.books.com.tw/exep/assp.php/888words/products/0010437033

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